Открийте симптомите на ревматичните заболявания, които лекарите често откриват късно

Ревматичните заболявания са голяма нозологична група, в хода на клиничните изяви настъпват структурни и морфологични промени в периферните стави и аксиален скелет, водещи до дългосрочно функционално увреждане и влошаване на качеството на живот. Ранната диагностика и комплексно лечение предотвратяват трайната инвалидизация. Първите симптоми понякога са неспецифични и невинаги се свързват с първоначална ставна увреда.

Ревматичните болести, включващи възпалителните ставни заболявания, системните заболявания на съединителната тъкан, остеоартроза и остеопороза, мекотъканен ревматизъм и регионални болкови синдроми, а също така и нетравматични костни нарушения, са най-честата причина за хронична болка и тежки физически увреждания. В хода им настъпват деформации и промени в периферните стави и аксиален скелет, водещи до дългосрочно функционално увреждане и влошаване на качеството от живота. Ранната диагностика и комплексно лечение предотвратяват трайната инвалидизация. През м. февруари 2021 г. от името на Организацията на пациентите с ревматологични заболявания (ОПРЗБ) е проведена онлайн анкета сред повече от 500 от членовете , въпросите в нея обследват диагностиката, лечението и влиянието на ревматичните заболявания върху ежедневието им. Един от основните проблеми, които срещат болните в България, са забавянето на диагнозата – общо 66% от анкетираните пациенти посочват, че при тях са били нужни повече от 5 години да се диагностицира болестта. Симптомите на ревматичните заболявания често започват постепенно и дори не винаги се свързани с първоначална ставна увреда. От съществено значение за прогнозата е фактът, че лечението е най-ефективно в ранните етапи, когато увреждането на ставите може да бъде сведено до минимум. Начинът на поява и развитието на мускулно-скелетните симптоми във времето е много полезен при поставянето на диагноза. При повечето хронични артропатии като ревматоиден артрит, началото обикновено е подостро, настъпващо в рамките на седмици до месеци. Пристъпите на подагра и септичен артрит имат остро начало за няколко часа. Болката при фибромиалгия често се съобщава като присъстваща в продължение на години с епизодични обостряния. Конституционалните симптоми на умора, загуба на тегло, безапетитие и субфебрилна температура могат да бъдат свързани с всеки системен възпалителен процес. Освен това, системните ревматични заболявания често се свързват с извън-ставни прояви – например анамнеза за скорошни урогенитални симптоми, свързани с асиметричен олигоартрит на долните крайници, е насочващ за реактивен артрит, докато подобна ставна симптоматика, свързана с повтаряща се коремна болка и кървава диария, е по-показателна за реактивна артропатия при възпалително чревно заболяване. От диагностично значение е наличието на специфични симптоми, като обриви или кожни лезии, фоточувствителност, феномен на Рейно, язви в устата и сухота в очите и устата.

Най-честите възпалителни ставни заболявания са ревматоиден артрит, аксиален спондилоартрит и псориатичен артрит.

Ревматоидният артрит (РА) е хронично и прогресивно системно имунно-медиирано възпалително заболяване на съединителната тъкан, ангажиращо предимно периферните стави с изява на симетричен ерозивен полиартрит. Развитието на РА, както и на по-голямата част от ревматичните заболявания, се определя от взаимодействието на генетични, имунологични фактори и фактори на околната среда. Засягането на възрастното население от РА в световен мащаб варира в 0.3-1.4%, в България болните с РА са около 50-60 хиляди души, в Европейския съюз – над 120 млн. души. Жените страдат 2-3 пъти по-често в сравнение с мъжете.

Анкилозиращият спондилит (АС) е имуно-медиирано ревматично заболяване, принадлежащо към групата на аксиалните спондилоартрити (АксСпА), протича с хронична възпалителна болка в гърба и рентгено-графски представена увреда на сакроилиачни стави – сакроилиит, както и извънгръбначни и извън-ставни прояви. Той е потенциално инвалидизиращо заболяване с непредсказуем клиничен ход. Първичното огнище на възпаление при АС са сухожилните ентези и залавните места на лигаментите за костта, сакроилиачните и апофизиалните стави.

Псориатичният артрит (Пс) е възпалителна артропатия, обикновено след изява на различни форми на псориазис. Освен периферно ставно възпаление се наблюдават ентезит, дактилит и засягане на аксиалния скелет (Фиг. 1).

фигура 1

Чест ранен симптом при възпалителните ставни заболявания е умората. Тя е неспецифична проява, която се явява дори седмици преди белезите на ставно възпаление. Умората след различна степен на активност, която се облекчава от почивка, е нормална. Пациентите с ревматични заболявания изпитват умора дори без активност. Умората обикновено се подобрява с подобряването на системното ревматично заболяване.

Слабостта е друго често срещано оплакване, което може да бъде свързано с множество субективни причини. Истинската слабост се дължи на загуба на мускулна сила, която се обективизира при физикален преглед. Изявата на слабост в хода на заболяването е важен диференциално-диагностичен признак. Внезапната слабост, без предшестваща травма често показва неврологично разстройство, като например остро мозъчно-съдово събитие, което обикновено води до фиксиран и непрогресиращ дефицит в движението. Проявата  с неясно начало по-често предполага мускулно заболяване като възпалителна миопатия – полимиозит, което в хода на болестта обичайно прогресира. Слабостта, която се явява периодично, предполага разстройство на невромускулния синапс като например миастения гравис. Налице е мускулна умора при активност, за разлика от мускулна слабост.

Сутрешната скованост обикновено е генерализирана и продължава повече от час. Някои пациенти могат да използват термина „скованост“, за да обозначат болка, болезненост, слабост, умора или ограничение на движението. Ревматолозите обикновено използват термина „скованост“, за да опишат дискомфорт и ограничение в движението на ставите след период на покой.

Болката и отокът в периферните стави, особено в малки стави на ръце, както и симетричността на изява са вече отчетлив признак на активно ставно възпаление, типично за РА и ПсА. Болката е най-честият симптом, който води пациент с мускулно-скелетно заболяване при лекар. Болката е субективно усещане или преживяване за болка, което се описва с различни термини, понякога е трудно да се определи, квалифицира и измери. Болката на пациента може да бъде променена от емоционални фактори и предишни преживявания. Болката в областта на ставата предполага възпалителна причина, докато паренето или изтръпването в крайника може да показва неврологична увреда. Болката в ставите, която се появява в покой, но се влошава при движение, предполага възпалителен процес, докато болка, проявяваща се при активност и облекчаваща се от почивка, обикновено показва механична увреда, дегенеративна причина – остеоартроза. Характерно за аксиалния спондилоартрит е, че хроничните костни и ставни увреди се развиват бавно. След период на няколко години на постоянна или флуктуираща болестна активност, те се визуализират чрез рентгенографското изследване. Обичайно има продължително забавяне от средно около 8 и повече години между началото на симптомите и поставянето на диагнозата АхСпа.

За да се определи дали периферният ставен оток е свързан със синовит, а не е с мекотъканен произход, е важно да се уточни анатомичното положение и разпределение. Дифузен оток на меките тъкани може да възникне поради венозна или лимфна обструкция и стаза, увреждане на меките тъкани или обезитет. Диагностично важно е да се уточни началото и прогресията на отока, както и факторите, които му влияят. Подуването на става, причинено от синовит или бурсит, често е свързано с дискомфорт при движение (Фиг. 2).

фигура 2

Кожните промени се ранен симптом, понякога и първоначално изолиран в изявата си при ревматичните заболявания. Специфични са диференциално-диагностичните подходи, тъй като лезиите могат да се проявяват по различен начин – еритемата често е по-незабележима, ако е съпроводена от съществена пигментна промяна в цвета на кожата, понякога сквамозните лезии при псориазис могат да са локализирани само по скалпа. Характерен е фоточувствителният пеперудообразен или дискоиден обрив при лупус, зоните на кожни уплътнение при склеродермия, васкулитните лезии и характерният вид на пръсти на ръце при Синдрома на Рейно. Точната диагноза на кожните изменения се подкрепя от биопсия, а оценката на капилярните промени – чрез капиляроскопия.

Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е хронично, автоимунно, мултисистемно заболяване на съединителната тъкан. СЛЕ засяга по-често женския пол (съотношението жени:мъже е приблизително 9:1), с пик на заболеваемост между 20 и 40-годишна възраст (Фиг. 3).

фигура 3: Charité – Universitätsmedizin Berlin

Прогресивната системна склероза (ПСС) е клинично хетерогенна, мултисистемна, прогресираща автоимунна болест, която се характеризира с увреждане на микроциркулацията и отлагане на съединителната тъкан в кожата и вътрешните органи. В най-ранните  прояви е характерен Синдромът на Рейно. Налице са структурни микроваскуларни аномалии и засягане на нутритивния кръвоток на кожата, вследствие на което настъпва тъканна хипоксия и исхемия. Той е клинична изява в контекста на друго заболяване, причиняващо артериалния вазоспазъм. Характерна е по-късна възраст на изява (обикновено след 30^-та год.), протича по-тежко и с продължителни периоди на вазоконстрикция, възможно е развитие на трофични промени на кожата, дигитални улцерации и усложнения. Ендотелното увреждане и последващите структурни анормални връзки, водят до хронични тъканни промени. Най-често се установява при системни заболявания на съединителната тъкан: склеродермия и прогресивна системна склероза (PSS), системен лупус еритематозус (SLE), смесена съединителнотъканна болест, дерматомиозит/полимиозит (DM/PM); възпалителни ставни заболявания: ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен и системни васкулити. Нерядко се бърка с акроцианоза или перниони (Фиг. 4).

фигура 4

В обобщение, водещите симптоми при ревматичните заболявания са:

• Генерализирана болка
• Регионална болка, включваща ставна болка при възпалителни и дегенеративни заболявания, периартикуларна болка, неврогенна болка и проведена болка
• Ниска болка в гърба и болка в шиен гръбнак с възпалителна и невъзпалителна характеристика
• Костна болка
• Мускулна болка
• Кожно-лигавични прояви
• Системни симптоми

Освен установените чрез снемане на анамнеза и физикален статус данни, лабораторните биомаркери и имунологични проби са обективни показатели за оценка активността на възпалителната реакция, а образните методи (като стандартна рентгенография, ултрасонографията и ядрено-магнитната томография) допълват клиничната диагноза. Ранната диагностика и незабавната ефективна терапия осигуряват предотвратяване на деструкцията на ставите, инвалидизация и неблагоприятен изход от заболяването.

книгопис:

1. Българско дружество по ревматология – консенсуси за ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит, системен лупус еритематозус, прогресивна системна склероза.

2. Практическо ръководство по ревматология Допълнение I под редакция на проф. Рашо Рашков дмн.

3. Textbook on Rheumatic diseases 3th edition Editors Johannes Bijlsma, Eric Hachulla

4. Firestein & Kelley`s Textbook on Rheumatology 12th edition Editors Firestein, McInnes, Koretzky, Mikuls, Neogy, O`Dell

5. EULAR Compendium on Rheumatic diseases 1st edition Editor Johannes Bijlsma

6. The journey of patients with musculoskeletal complaints in Europe: a cross-sectional European survey Magali WagnermTeresa Otón Felix Muehlensiepen Karin Stratingh Estíbaliz Loza Rachel Knevel Loreto Carmona Rheumatology International (2025) 45:107 https://doi.org/10.1007/s00296-025-05863

7. Referral criteria from primary care to rheumatology: A qualitative study Ana Urruticoechea-Arana , Miguel Angel Abad-Hernandez , Raquel Almodóvar, Joan Miquel Nolla-Solé , Juan Carlos Hermosa Hernán , María Medina Abellán Concepción Fito Manteca , José María Pego-Reinosa , José Javier Pérez Venegas , Paloma Vela , Marcos Paulino Fernando León-Vazquez Reumatol Clin (Engl Ed) 2025 Nov;21(9):501967. PMID: 41238306 DOI: 10.1016/j.reumae.2025.501967

8. The global challenges and opportunities in the practice of rheumatology: white paper by the World Forum on Rheumatic and Musculoskeletal Diseases Mustafa Al Maini , Femi Adelowo, Jamal Al Saleh, Yousef Al Weshahi, Gerd-Rüdiger Burmester, Maurizio Cutolo, Joseph Flood, Lyn March, Heather McDonald-Blumer, Kevin Pile, Carlos Pineda, Carter Thorne, Tore K Kvien Clin Rheumatol 2015 May;34(5):819-29. doi: 10.1007/s10067-014-2841-6 PMID: 25501633 PMCID: PMC4408363 DOI: 10.1007/s10067-014-2841-6