Нагласи към ваксинирането сред пациенти с ревматични заболявания в България

Въведение

Пациентите с автоимунни ревматични заболявания (АРЗ) са уязвима група с повишен риск от инфекции както поради самото заболяване, така поради провежданата имуносупресивна терапия. Въпреки наличието на международни препоръки в подкрепа на ваксинацията при тези пациенти, в България, както и в други страни, е налице предпазливост, неохота и понякога дори агресивна нагласа спрямо този процес.

Материали и методи

Проведено е напречно анкетно проучване сред пълнолетни пациенти с ревматични заболявания посредством анонимна онлайн анкета. Проучването е реализирано между 22.01 и 30.03.2025 г., а участниците са набрани чрез пациентски групи в социалните мрежи. Извършен е дескриптивен анализ на събраните данни.

Резултати

Над 60% от участниците имат недостатъчно доверие в безопасността и ефективността на ваксините при АРЗ. 72% са отлагали или отказвали ваксинации, а 62.8% не са ваксинирани след поставяне на диагноза. Основни опасения са риск от обостряне на основното заболяване (87.5%), взаимодействие с терапията (81.2%) и липса на специфична информация (87%). Препоръка от лекар и по-ясни научни данни са изразени като основа за промяна на мнението.

Изводи

Сред пациентите с АРЗ в България се наблюдават резерви спрямо прилагането на ваксини, обусловени преди всичко от недостатъчна информираност и страхове, свързани със заболяването и лечението. Подобрената комуникация и целенасочената образователна информация биха били ключови за промяната на нагласите на пациентите.

Вече от столетия ваксинационният процес е ключова медицинска процедура, довела до спасяване на хиляди хора от тежки последствия от инфекции. По редица причини в последните десетилетия тази процедура се поставя под съмнение от множество хора, включително и в медицинските среди, като в крайните случаи мненията се поляризират по оста про- и антиваксери. Първата група в радикализирания си вариант твърди, че ваксините не могат да имат никакви негативни последствия, или ако знаят за такива, избягват да ги коментират. Докато втората група счита, че ваксините имат изцяло негативни последствия и то най-разнообразни. Авторите на статията нямат намерение да влизат в тази дискусия. Целта ни е да опишем нагласите на пациентите с автоимунни ревматични заболявания (АРЗ) в България към ваксинационния процес и да анализираме причините за тези нагласи.

Добре известно е, че пациентите с АРЗ са склонни към тежки последствия от инфекции както по отношение на протичането на инфекциозния процес, така и по отношение на влошаване на автоимунното заболяване. Причините за това са свързани с почти непрекъснатия възпалителен фон, имуносупресивната терапия, която получават, полиморбидността и редица други. Следователно, логично би било този контингент пациенти да е приоритетен в процеса на ваксинация. Реалността обаче е, че пациентите с АРЗ навсякъде в света са обхванати по-слабо от ваксинационните процедури^[1-5]. Наред с доводите за скептицизъм към ваксинациите, изразени в част от обществото, тази група има допълнително притеснение, а именно възможността ваксинацията да доведе до изостряне на автоимунния процес и да усложни тяхното заболяване^[3,6-9]. Това опасение има своята имунологична логика, поради което дълго време в миналото към ваксинацията на пациентите с АРЗ се е подхождало с предпазливост и неохота, като даже се е считало, че болестта се явява противопоказание за ваксинация.

За осъществяване на една имунна, а и автоимунна реакция са необходими две условия:

1. Антигенност – разпознаване на антигена (автоантигена) от рецепторите на Т-лимфоцитите (в някои случаи и на В-лимфоцитите).
2. Адювантност – „сигнали опасност“, които да съзреят антиген-представящите клетки, кои-то показват антигена на Т-лимфоцитите.

Наличието само на антигенност без имуногенност води до разпознаване, но не и до имунен отговор, развива се толеранс към показания антиген[10]. Тоест, всяка ваксина, за да бъде ефективна, има нужда от структури, които да осъществяват условието „адювантност“. При живите ваксини това са структурите на микроорганизмите, които са „сигнали опасност“, при иРНК ваксините това е иРНК, попаднала в цитоплазмата на мускулните клетки, която е „сигнал опасност“, докато при неживите ваксини адювант се добавя към съответния ваксинален пептид. Следователно, съществува теоретичната възможност „сигналите опасност“, съдържащи се във ваксината, да съзреят антиген-представящи клетки, които представят собствени антигени, което да изостри автоимунния процес. Това е имунологичният смисъл на явлението “flares” (припламвания, изостряния). Най-добре ролята на условието „адювантност“ в автоимунния процес е разгледано в публикации, описващи синдром, известен като ASIA (автоимунен/автоинфламаторен синдром индуциран от адюванти)[11,12].

Факт е, че въпреки теоретичната концепция случаите на обостряне на автоимунните заболявания вследствие на ваксини са по-редки от очакваното и по правило краткотрайни, в огромната част от случаите без тежки последици[1]. Един ретроспективен анализ от Италия на базата на 356 изследвания, засягащи 8 088 838 пациенти с автоимунни заболявания, от които 2 041 865, ваксинирани с ваксина срещу човешки папилома вирус (HPV), не установява връзка между влошаване на автоимунното заболяване и ваксината, която съдържа алуминиев адювант[9]. По време на масовата ваксинация срещу SARS-Cov-2, като цяло също не се установиха изостряния на автоимунните заболявания след ваксинация и наличните в нисък процент такива бяха краткотрайни и без тежки последствия[1,11]. На базата на това ревизираният консенсус на Американския колеж по ревматология от 2022^-ра относно ваксинацията на пациенти с АРЗ постулира, че тази група трябва да бъдат сред приоритетните за ваксинация. Консенсусът признава теоретичен риск от изостряне на заболяването след ваксинация, но се обединява в идеята, че във всички случаи ползата от ваксинацията надхвърля този потенциален риск[13]. В тази посока са и препоръките на Българското дружество по ревматология от 2021^-ва за ваксинация срещу Sars-Cov2 на болните с мускулно-скелетни и автоимунни ревматични заболявания, където се казва, че „получените до този момент данни показват, че предвид сериозността на инфекцията с COVID-19, ползата от ваксинацията надхвърля потенциалния риск от обостряне или влошаване на ревматичното заболяване“[14].

Целта на настоящата статия е да дадем думата на пациентите с АРЗ и на техните нагласи и притеснения спрямо ваксинационния процес, като се опитаме да представим частичен анализ на тези процеси.

Дизайн на проучването и участници

Проучването е организирано от Организацията на пациентите с ревматологични заболявания в България. То е обсервационно, напречно, анкетно проучване сред пациенти с ревматични заболявания в България. Данните са събрани в периода 22.01–30.03.2025 г. чрез анонимна онлайн анкета.

Участниците са набирани по тип „непроизволна извадка“ (convenience sample) чрез публикуване на покана за участие в една национална и няколко тематични групи в социалните мрежи на пациенти с ревматични и автоимунни ревматични заболявания.

В проучването са включени пълнолетни лица (≥18 години), които:

• са с поставена диагноза ревматично заболяване от лекар-специалист (самодокладване);
• владеят български език;
• са съгласни да участват доброволно в анонимното проучване.

Не са прилагани ограничения според конкретната ревматологична диагноза или вида на провежданата терапия. Лица без ревматично заболяване или непопълнили ключови части от анкетата не са включвани в крайния анализ.

Анкетен инструмент

За целите на проучването е разработен структуриран въпросник, съставен от общо 16 въпроса с преобладаващо затворен тип отговори (единичен избор, множествен избор и скали). Въпросникът обхваща следните теми:

• демографски и клинични данни;
• общо отношение и доверие към ваксините;
• опит с ваксини след поставяне на ревматична диагноза;
• притеснения, свързани с ваксинацията;
• източници на информация и нужди от допълнителна информация;
• фактори, които биха насърчили ваксиниране.

Въпросникът е адаптиран с цел да се осигури разбираемост на съдържанието и да се минимизира рискът от погрешна интерпретация.

Събиране на данни

Поканата за участие съдържа кратко обяснение на целите на проучването, приблизителното време за попълване (5–10 мин.) и уверение за анонимност и доброволност. Попълването се извършваше онлайн чрез защитена платформа, без събиране на лични идентифициращи данни. Всеки участник е имал възможност да попълни анкетата само веднъж при използвана стандартна функционалност на платформата за ограничаване на многократни попълвания от един и същи профил/устройство, доколкото това е технически възможно. Проучването е проведено в съответствие с принципите на Хелзинкската декларация. Участието е доброволно, без финансов или друг стимул.

Статистически анализ

Описателната статистика е представена като абсолютни стойности (n) и проценти (%) за категорийните променливи. Използван е дескриптивен анализ.

Резултати

Анкетирани са общо 338 пациенти с различни ревматични заболявания, като преобладават тези с автоимунни такива (над 95%). Най-голям процент са болните с ревматоиден артрит (РА, 36.3%), последвани от тези със системен лупус еритематозус (СЛЕ, 31.8%), анкилозиращ спондилит (АС, болест на Бехтерев, 10.1%), след тях съответно псориатичен артрит (ПсА, 7.4%), прогресивна системна склероза (ПСС, 3.6%), припокриващи синдроми (2.4%) и други (3.3%). Сред неавтоимунните заболявания са и участниците с фибромиалгичен синдром – 1.7%.

На въпроса „Колко уверени сте в безопасността на ваксините при хора с автоимунни заболявания?“ най-много пациенти отговарят, че изобщо не са уверени (35.1%), не много уверени са 27.1% и само 5.4% са много уверени (Фиг. 1).

фигура 1:  Диаграма, представяща процентното разпределение на отговорите на въпроса „Колко уверени сте в безопасността на ваксините при хора с автоимунни заболявания?“

Само около една трета от пациентите вярват, че ваксините могат да предотвратят тежки инфекциозни заболявания при хората с АРЗ, като и също толкова не вярват; 33% нито вярват, нито не вярват, като само под 5% напълно вярват в ефективността на ваксините (Фиг. 2).

фигура 2: Диаграма, представяща процентното разпределение на отговорите на въпроса „Вярвате ли, че ваксините са ефективни за предотвратяване на тежки инфекциозни заболявания при хора с АРЗ?“

Над 72% са отлагали или пропускали ваксина поради опасения относно въздействието  върху тяхното ревматично заболяване, като 74.1% са се допитали до лекар или друг специалист относно това, но само половината са последвали съвета да се ваксинират, а другите още не са сигурни. Почтидве трети от анкетираните (62.8%) не са си поставяли ваксина след като са били диагностицирани с ревматично заболяване, като при 23% от анкетираните това е било по съвет на медицински специалист. Най-често поставяната ваксина след ревматична диагноза е срещу COVID-19 (над 70%), следвана от тези срещу тетанус и грип (около 6%), в много по-малък процент, едва 1.2% – препоръчваната при ревматично болните пневмококова ваксина (срещу бактериална пневмония, предизвикана от Streptococcus pneumoniaе). Именно против грип и против пневмокок са най-често препоръчваните ваксини за болни с АРЗ и тях планират да си поставят едва 20% от анкетираните. Най-големи са опасенията относно живите ваксини – над 80% от анкетираните, по-малко от иРНК ваксините (57.7%), най-малко от „класическите“ ваксини (50.8%). За отбелязване е, че при болните с АРЗ, приложение на живи ваксини не се препоръчва от световните ревматологични организации. Генерално, опасенията на пациентите във връзка с приложението на ваксини при тяхното състояние са няколко (Фиг. 3). Най-голямо безпокойство буди опасността от влошаване на болестта след прилагане на ваксина (87.5%), както и взаимодействието  с имуносупресивната терапия (81.2%), като тези притеснения са на терена от разбирането на над 87% от анкетираните, че липсва информация за ваксинирането в специфичната ситуация на пациент с АРЗ.

фигура 3: Диаграма, представяща процентното разпределение на отговорите на въпроса „Доколко Ви притесняват различните фактори, свързани с ваксините?“

По отношение изграждането на правилно разбиране относно приложението на ваксини при АРЗ и евентуалната промяна на съществуващо погрешно такова, са зададени няколко въпроса. Впечатление прави, че за над 70% основен източник на информация за ваксините са конкретните здравни служители – лекари и други медицински специалисти (Фиг. 4). Над 55% признават специализираните научни публикации за основен източник на надеждна информация (в противовес на новинарските издания или социалните медии); за отбелязване е доверието и в пациентските организации – 47.2%.

фигура 4: Диаграма, представяща процентноторазпределение на отговорите на въпроса „Какви са Вашите основни източници за информация за ваксините?“

На подобния въпрос каква би била най-полезната информация за ваксините, най-голямо е доверието в научните изследвания (на 80%) с подходящо обобщаване (близо 50%). На въпроса „Какво би Ви насърчило да се ваксинирате?“ (Фиг. 5) над 63% посочват като отговор необходимостта от повече информация за въздействието върху тяхното заболяване, както и сравнението с риска от непоставяне на ваксина (55%); също така пациентите биха били подкрепени от по-силно насърчение от лекар (43.7%), както и от споделен положителен опит от друг пациент (48%). Така и на въпроса дали биха участвали в семинар/уебинар по въпроса едва 19.9% отговарят негативно, като 34.8% биха участвали, а останалите отговарят с „може би“.

фигура 5: Диаграма, представяща процентното разпределение на отговорите на въпроса „Какво би Ви накарало да се ваксинирате?“

Дискусия

Поради естеството на извадката (онлайн, през пациентски групи) авторите не претендират за национална репрезентативност, а резултатите трябва да се интерпретират основно като описателни за включената кохорта. Все пак, същите могат да бъдат съпоставени със сходни изследвания в други държави. Отношението на пациентите с АРЗ може да бъде разделено, макар и условно на такова преди и след COVID пандемията, която донесе нови нагласи, били те реални, продиктувани от опасения, или откровено параноични и конспиративни. Основните ваксини преди COVID пандемията, които са в досег с пациентите с АРЗ, са тези срещу грип. Пациентите с АРЗ са с повишена опасност от тежко протичане на грип, както и повишена опасност от изостряне на основната автоимунна болест[4,8], поради което противогрипната ваксина е препоръчителна за тези пациенти[15,16]. Въпреки това покритието на пациентите с АРЗ с противогрипна ваксина навсякъде по света е значително по-ниско от това в основната популация. Установява се нисък процент на ежегодна ваксинация, дори когато пациентите формално са „приели“ ваксинация поне веднъж[4,5].

Едно проучване от Мексико върху 223 пациенти с АРЗ установява, че 26.7% считат ваксинацията срещу грип за опасна, като основното притеснение е възможно изостряне на автоимунното им заболяване[8]. Друго проучване от Турция върху 2 024 пациенти с АРЗ регистрира само 34.3% от пациентите, които някога са се ваксинирали срещу грип и от тях само 13% го правят всяка година[4]. Изследване на авторски колектив от Франция върху 208 пациенти с АРЗ установява, че само 28% от пациентите се ваксинират срещу грип[5]. Сходни са и резултати от проучвания в Саудитска Арабия, където изследване върху 261 пациенти със системен лупус или ревматоиден артрит установява 27.6%, използващи противогрипна ваксина[15]. Като цяло от тези проучвания и много други с подобни резултати може да се направи изводът, че основните причини за нежеланието и опасенията от ваксинация срещу грип при пациентите с АРЗ са: страх, че ваксината може да предизвика обостряне, недостатъчна информация или знание, недостатъчна роля на медицинските специалисти по отношение на препоръки за ваксинация.

Пандемията от COVID и разработените ваксини добавиха нови причини за неохота към вече наличните[3,7]: липсата на безпокойство от корона вируса (“няма такъв вирус“), съмнения в иРНК ваксините („много бързо ги направиха, водят до рак, стерилитет и т.н.“) и интерпретации от конспиративния спектър („влизат ти в генома, средство за контрол са, лепят метални предмети“) и т.н. Kато цяло (въпреки че данните в това отношение не са еднопосочни) се счита, че пациентите с АРЗ могат да бъдат предразположени към по-тежко прекарване на някои от симптомите, асоциирани с COVID-19. Наред с това безспорен факт е, че инфекцията се отразява негативно на хода на автоимунното заболяване. Всичко дава основание да се приеме, че за тези пациенти би било препоръчителна ваксинация срещу SARS-Cov-2[5,7].

Множество проучвания показват разлики в процента желаещи да се ваксинират срещу SARS-Cov-2 в различните страни. Така например проучване от Япония, включващо 241 пациенти с АРЗ, установява, че 17.8% от пациентите категорично не желаят бустерни ваксинации[17]. Изследване от Египет установява 29% нежелание за ваксинация в група от 206 пациенти с АРЗ, като 40% oт тях се опасяват от изостряне на автоимунното заболяване[18]. Сравнение в Индия между здрави хора и пациенти с АРЗ установява нежелание за ваксинация при 33% от здравите и при 46% от пациентите с АРЗ[1]. Струва си да се обърне внимание върху проучване, известно като VIXICOV, което обхваща 56 страни и задава 57 въпроса на 1 531 пациенти с АРЗ, от които най-много са със системен лупус, спондилоатропатии и ревматоиден артрит. От всички тях 32.2% не са сигурни дали искат да се ваксинират срещу SARS-Cov-2, a 13.6% са категорично против[3].

В много от проучванията за нагласите на пациентите с АРЗ към ваксинационния процес по принцип правят впечатление две неща. Първото е, че са по-склонни да се ваксинират по-възрастните пациенти, част от обясненията на което е по-сериозното им здравословно състояние и по-малката им склонност да се влияят от Интернет и социалните медии^[1,3,4,17]. Друг важен момент е ролята на медицинските специалисти. Неколкократно проучвания съобщават, че съвет на лекар води до повишена склонност да се пристъпи към ваксинация[3,6,17].

По отношение на нашето изследване правят впечатление няколко неща. Първото от тях е високата степен на недоверие към ваксинационния процес като цяло – 62.2%. Сравненията с тези нагласи по света (между 18 и 72%) показват, че пациентите в България са в горната част на спектъра. Най-силно изразени опасния има към живите ваксини и към иРНК ваксините. Докато за живите ваксини това е напълно нормално, няма никакво обективно основание за тези опасения към иРНК ваксините. Вероятно нашата група пациенти е повлияна подобно на голяма част от обществото от ирационални страхове. Поради общото недоверие към ваксинационния процес голямата част от пациентите са пропускали ваксина или изобщо не са си поставяли такава след диагностицирането на заболяването им.

Подобно на пациентите по света, основните опасения на нашата група са свързани с изостряне на автоимунното заболяване, въпреки че в същата група се съобщава за относително малък процент (8%) сериозни изостряния след ваксинация. Второто, което прави впечатление е, че само 1/3 от хората с АРЗ в нашата група вярват в ефикасността на ваксините. Основната причина за недоверието е имуносупресивната терапия, на която са подложени. Това, което обединява двете групи опасения е идеята за липса на информация. Тази идея не винаги почива на обективни факти, тъй като относно анти-COVID ваксините има огромно количество информация по отношение на двата вида опасения (активиране на автоимунното ревматично заболяване и ефикасността на ваксините на фона на имуносупресивна терапия), която бързо стана общодостъпна. Друг е въпросът за още по-бързата и в огромно количество дезинформация по въпроса.

Това, което би спомогнало за преодоляване на страховете и опасенията и би насърчило процеса на ваксинация при представителите на нашата група, са основно два фактора. Първият е наличие на данни от научни изследвания, публикувани в специализирани научни издания. Без да влагаме елемент на подценяване е редно да се обърне внимание, че неспециалистът няма капацитета да преценява стойността на специализираните научни публикации, които често изглеждат достоверни и ценни в неговите очи, но всъщност са нещо съвсем друго. Вторият фактор се явява ключов и това е ролята на медицинските специалисти. Основното доверие е насочено към тях, но факт е, че част от тях са в дълг към пациентите. Както беше посочено, 23% от анкетираните не са си поставяли ваксина след като са били диагностицирани с ревматично заболяване по съвет на медицински специалист. Това е огромен проблем, свързан с недостатъчна образованост по отношение на ваксинационния процес и склонност към вяра в конспиративни концепции. Образоваността и комуникативните възможности на лекарите се явяват важен фактор на изграждане на правилна представа у пациентите и доверие в науката. Но доверието за конкретното решение идва от добре синтезирана и представена от конкретния медицински специалист информация.

книгопис:

1. Gaur P, Agrawat H, Shukla A. COVID-19 vaccine hesitancy in patients with systemic autoimmune rheumatic disease: an interview-based survey. Rheumatol Int 2021;41(9):1601-1605. doi: 10.1007/s00296-021-04938-9.

2. Smith B, Ricotta E, Kwan J et. al. COVID-19 risk perception and vaccine acceptance in individuals with self-reported chronic respiratory or autoimmune conditions. Allergy Asthma Clin Immunol 2023;19(1):37. doi: 10.1186/s13223-023-00791-6.

3. Renaud Felten R., Dubois M., Ugarte-Gilb F et. al. Vaccination against COVID-19: Expectations and concerns of patients with autoimmune and rheumatic diseases Lancet Rheumatology 2021; Volume 3, Issue 4e243-e245A

4. Akyuz M, Akyuz B, Keskin O et. al. Influenza Vaccination Among Patients Undergoing Treatment for Rheumatological Disorders: Awareness, Vaccination Rates, and Influencing Factors. Arch Rheumatol 2025;40(2):171-181. doi: 10.5152/ArchRheumatol.2025.11077

5. Lejri-El Euchia H., Chirpazb E., Foucherc A et. al. Vaccination against influenza and pneumococcal infections in patients with autoimmune disorders under biological therapy: Coverage and attitudes in patients and physicians Eur. J. Int Med. 2019; 69p25-31

6. Chen J, Cai W, Liu T el. Al. The COVID-19 vaccine: Attitudes and vaccination in patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Rheumatol Autoimmun 2022; (2):82-91. doi: 10.1002/rai2.12028.

7. Gong J, Barnboym E, O’Mara M et. al. Self-reported determinants of COVID-19 vaccine acceptance among persons with and without autoimmune disease. Vaccine 2024; 42(12):2994-3001. doi: 10.1016/j.vaccine.2024.03.067.

8. Figueroa-Parra G, Esquivel-Valerio J, Santoyo-Fexas L et. al. Knowledge and attitudes about influenza vaccination in rheumatic diseases patients. Hum Vaccin Immunother 2022;17(5):1420-1425. doi: 10.1080/21645515.2020.1816108

9. Ferrari F., Ciminello E., Ceccaroni M., et al. No Increased Risk of Autoimmune Diseases Following HPV Vaccination: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vaccines (Basel) 2025;13(4):391. doi: 10.3390/vaccines13040391

10. Matzinger P. The danger model: a renewed sense of self. Science, 2002; 296:301–305

11. Agmon-Levin N., Paz Z., Israeli E., Shoenfeld Y. Vaccines and autoimmunity Nat Rev Rheumatol 2009;5(11):648-52. doi: 10.1038/nrrheum.2009.196 PMID: 19865091 DOI: 10.1038/nrrheum.2009.196

12. Guimarãesa L., Bakera B., Perriconeb C., Shoenfeld Y. Vaccines, adjuvants and autoimmunity. Pharmacological Research 100 (2015) 190–209

13. COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Summary for Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Developed by the ACR COVID-19 Vaccine Clinical Guidance Task Force, Version 5, revised February 2, 2022.

14. проф. Румен Стоилов, дм, проф. Анастас Баталов, дм, доц. Мариана Иванова, дм, д-р Николай Стоилов, дм, д-р Владимира Бояджиева, дм, проф. Доброслав Кюркчиев, дмн. Препоръки на Българското дружество по ревматология за ваксинация на болните с мускулно-скелетни и автоимунни ревматични заболявания. РЕВМАТОЛОГИЯ 2021;Vol. XХIX, № 1

15. Saad A., Alhaddad M., Almulaify M. Influenza Vaccination Rates, Awareness, and Attitudes Among Patients With Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus: A Cross-Sectional Study Cureus 2025;17(6):e85744. doi: 10.7759/cureus.85744. eCollection 2025 Jun

16. Abdelahad M. Ta E. Kesselman M., et al. A Review of the Efficacy of Influenza Vaccination in Autoimmune Disease Patients. Cureus 202113(5):e15016. doi: 10.7759/cureus.15016

17. Kurokawa R, Ohde S, Kawaai S et al. Factors related to acceptance of COVID-19 vaccine booster doses among patients with autoimmune and rheumatic diseases in Japan: A single-centre cross-sectional survey. Mod Rheumatol 2025; 35(3):535-541. doi: 10.1093/mr/roae102

18. Tharwat S, Abdelsalam H, Abdelsalam et. al. COVID-19 Vaccination Intention and Vaccine Hesitancy among Patients with Autoimmune and Autoinflammatory Rheumatological Diseases: A Survey. Int J Clin Pract 2022:5931506. doi: 10.1155/2022/5931506. eCollection 2022