Имунологичен поглед върху системния лупус еритематозус

Основната функция на имунната система в човешкия организъм е да ни предпазва от различни инфекции, травми и много други сигнали „опасност“, които тя разпознава. Същата имунна система може да причини и редица автоимунни заболявания, когато са нарушени основните механизми на имунен толеранс. Така нареченото „пречупване на толеранса“ не е едностъпален процес, а включва в себе си редица механизми както на централен, така и на периферен имунен толеранс. Някои от тях включват например оцеляване на двойно позитивни CD4⁺CD8⁺ Т-лимфоцити, разпознаващи собствени MHC молекули с висок авидитет в тимуса, както и нарушения в процесите на нормална апоптоза, анергия, т.нар. „раздвоен толеранс“, кръстосана реактивност и други. Системният лупус еритематозус (СЛЕ) е класическият прототип и пример за автоимунно заболяване, засягащо редица органи и системи в човешкото тяло и характеризиращо се с хроничен ход и епизоди на обостряне на автоимунния процес. Целта на настоящата публикация е да се обобщи съвременното познание за автоантителата при СЛЕ, да се оцени алгоритъмът и методите за диагностика, да се коментира клиничната значимост и лимитациите им.

Системният лупус еритематозус се характеризира с изключително разнообразен клиничен фенотип. Засяга множество органи и системи, включително кожата, бъбреците, ставите, нервната и хемопоетичната системи, серозните мембрани и други[1]. Логично възниква въпросът, защо СЛЕ е класически пример за автоимунно системно заболяване? Защото ефекторните механизми на увреда на организма засягат всички клонове на неспецифичната и специфична имунна защита като системата на комплемента, процесите на фагоцитоза и активацията на полиморфонуклеарните левкоцити, NK-клетките, плазмоцитоидните дендритни клетки, различните популации Т-лимфоцити и автореактивните В-лимфоцити, произвеждащи автоантитела и образуването на имунни комплекси in situ. Всички тези промени водят и до полиорганното засягане и хроничния ход на болестта, който зависи също от пола (влиянието на естрогените), редица етнически, социално-икономически и епигенетични фактори на средата[2,3].

Автоантителата са основни имунологични биомаркери, използвани за диагностика, проследяване и прогноза при пациентите със СЛЕ. Насочени са както срещу структури (антигени) в ядрата на клетките на различните тъкани и органи, известни като антинуклеарни антитела (АНА), така и срещу антигени, намиращи се в цитоплазмата или по повърхността на клетките (антифосфолипидни антитела – aPLs). Много от тях са все още неизвестни, а за други сега се установява ролята им в имунопатогенезата на СЛЕ. Тяхното изследване и установяване е ключов момент в диагностиката, подпомага класифицирането на точната форма на СЛЕ, дава информация за засягане на конкретни органи или системи, насочва клиничното вземане на решения, терапевтичния подход и евентуален клиничен ефект от това[4]. Поради това автоантитела са включени като имунологични критерии към класификационните критерии на European League Against Rheumatism, American College of Rheumatology и от SLICC (the Systemic Lupus International Collaborating Clinics) за СЛЕ[5].

Актуалният алгоритъм за изследване на автоантителата при СЛЕ следва класификационните критерии и се базира на най-често срещащите се автоантитела:

• AНA IgG скрининг чрез индиректна имунофлуоресценция на НЕр2 клетки.
• Анти-dsDNA IgG
• Анти-Sm IgG
• Антифосфолипидни антитела – ACL IgM, IgG, β2GP1 IgM, IgG
• Комплемент – С3, С4, СН50

В действителност много други автоантитела също могат да играят важна роля за диагностиката и клиничната изява при пациентите със СЛЕ и те също ще бъдат споменати по-долу в текста.

Антинуклеарни антитела (AНA)

В продължение на повече от 60 години откриването на АНА чрез индиректна имунофлуоресценция (IIF) на НЕр-2 клетки е от ключово значение за диагностиката на редица автоимунни заболявания. Резултатът при положителни АНА се дава в титър ≥1:160 и е включващ критерий за влизане в класификационната система EULAR/ACR от 2019 г. за СЛЕ. Положителният титър за АНА трябва да е придружен от описание на вида „имунофлуоресцентно светене“ по международните критерии – International consensus on ANA patterns[6]. Най-често срещащите се имунофлуорецентни образи са с кодове AC-1, AC-4, AC-5, като например АС-1 кодът означава хомогенно светене на ядрата на НЕр-2 клетките. АС-1 се асоциира най-често с анти-dsDNA антитела и се среща в 95% от СЛЕ пациентите с активно заболяване[7].

Понастоящем може да се изследва АНА и чрез ELISA метод, даващ резултат като число в IU, но това определено не дава информация за огромния спектър от автоантитела и може да подведе съответния клиничен специалист, който да получи фалшиво отрицателен резултат за пациента. Терминът АНА включва над 100 различни вида антитела, поради това тяхната диагностична чувствителност е много висока, но специфичността им за СЛЕ е ограничена от наличието им при други заболявания на съединителната тъкан, както и при инфекции, малигнени състояния и при някои здрави индивиди, особено в ниски титри[4]. Въпреки това АНА остава да бъде крайъгълен камък и първа стъпка в диагностиката на СЛЕ и редицата други автоимунни заболявания, като е необходимо след определяне на АС-кода да се премине, към прецизиране и изследване на конкретен панел за доизясняване на специфичните АНА (например анти-dsDNA, анти-Sm, Anti-RNP, анти-Ro60, анти-La и др.).

Антитела срещу двойноверижна ДНК – anti-dsDNA

Анти-dsDNA са високоспецифични за СЛЕ и присъстват при 50–70% от пациентите. Тяхното наличие често се свързва с активен лупусен нефрит (ЛН) и промяната в стойностите им също силно корелират с бъбречните обостряния и понижените нива на С3 и С4 компонентите на комплемента, белег за образуване на имунни комплекси в бъбречните гломерули и активно възпаление[8,9]. Патологичните и клинично значими анти-dsDNA са от клас IgG и въпреки голямата им специфичност и значимостта им като част от имунологичните критерии за СЛЕ, все още сред световната имунологична общност стои въпросът за точния метод за определянето им. Това се дължи на факта, че в термина анти-dsDNA са включени много автоантитела, насочени срещу фосфорибозните вериги на ДНК, пуриновите и пиримидиновите бази или конформационните епитопи на дезоксирибоза-фосфатния гръбнак. Допълнително затруднение за диагностицирането им е и установеният факт, че част от анти-dsDNA в кръвта на пациентите са свързани в циркулиращи имунни комплекси и стават „невидими“ за изследване. Поради това се препоръчва изследване чрез повече от един метод (EIA – ELISA, Radioimmunoassay, имуноблот, Crithidia luciliae IIF) и на по-кратки интервали от време[10].

Важен е и коментарът на получените резултати, като например ако АНА е отрицателна, а анти-dsDNA са положителни, задължително се препоръчва повторно тестване, защото така получените резултати не покриват критериите за СЛЕ.

Анти-Смит антиген антитела – Анти-Sm

Анти-Sm са наречени на пациентка с име Стефани Смит, при която за първи път са диагностицирани. Те са силно специфични (99%) за СЛЕ, но с ниска чувствителност, защото се откриват само при 20% от пациентите със СЛЕ от бялата раса и 30–40% от африканските, афроамериканските и азиатските пациенти[11]. Изказват се някои неубедителни асоциации с ЛН, но има по-нови данни за значението им в имунопатогенезата на невролупуса, кожния васкулит и оралните улцерации[10]. Методите за установяването им са IIF Hep-2 с AC-5 код и потвърждение на ELISA или имуноблот.

Други антитела от групата на АНА

Установени са и редица други автоантитела с имунопатогенетична и клинична значимост при СЛЕ, които се доказват чрез IIF Hep-2 и ELISA или имуноблот и са добри кандидати за включване в критериите за СЛЕ (Табл. 1)[4].

Антифосфолипидни антитела

Антифосфолипидните антитела (aPLs) са голяма група автоантитела, насочени срещу кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилетаноламин, фосфатидилхолин и техните белтъчни кофактори като β2GP1, анексин V, протромбин.

Откриват се при 30–40% от пациентите със СЛЕ, но не са специфични и могат да бъдат открити и при други автоимунни заболявания, инфекции и лекарствено-индуциранa патология. Интересен е фактът, че само около половината от пациентите със СЛЕ с положителни aPLs развиват антифосфолипиден синдром. Това е автоимунно заболяване, характеризиращо се с рецидивиращи артериални и/или венозни тромбози, рекурентни аборти, тромбоцитопения и хемолитична анемия. От тях най-значими и често срещани са антикардиолипиновите (ACL IgG) и анти-β2GP1 IgG. Изследването им от клас IgM се прави с цел изключване на инфекциозна или друга причина за повишението им, а сигнификантността за автоимунно заболяване е свързана с IgG класа.

Универсалният метод е ELISA, но има и функционален лупусен антикоагулантен тест, който демонстрира способността на aPLs да удължават фосфолипидно-зависимите реакции на кръвосъсирване[10]. Клиничната значимост на този тест определено не е отминала, но вече са открити най-често срещаните антитела за позитивирането му: това са анти-β2GP1, анти-протромбин, анти-анексин V.

Анти-C1q антитела

Комплементният компонент C1q е първата молекула в класическия път за активация на комплемента и антителата срещу него се откриват при 20–50% от пациентите със СЛЕ и при до 100% от пациентите с активен пролиферативен лупусен нефрит[12]. Спекулира се за имунопатогенетичното им значение, като се коментира способността им да нарушават апоптозата и способстват за отделянето на множество апоптотични телца, които са прицелни „нео-антигени“ за развитие на автоимунен процес. Установено е също, че нивата на самия C1q се понижават в унисон със С3 и С4 компонентите на комплемента и са белег за активен лупусен нефрит и образуване на имунни комплекси in situ[10]. Има и данни за корелация между нивата на анти-C1q антителата и хипокомплементемията при пациенти със СЛЕ[13]. На този етап не всички имунологични центрове изследват нивата на C1q или антителата срещу него, но това по-скоро се дължи на липсата на интерес и факта, че не са част от класификационните критерии за СЛЕ.

Нови хоризонти – Анти-NMDAR антитела

Анти-NMDAR (N-метил-D-аспартат) глутаматният рецептор са автоантитела, свързани с клинична изява на лимбичен енцефалит и обикновено са в резултат или на инфекция, най-често вирусна, или като изява на паранеопластичен синдром в резултат на овариален, тестикуларен карцином или тератом. Насочени са срещу NR1-GluN1 субединицата на рецептора. При пациенти със СЛЕ са описани подгрупа от анти-dsDNA антитела, за които е установено, че реагират кръстосано с консервативна аминокиселинна последователност, но на NR2 субединицата на NMDA-рецептора, особено когато тестването е направено в серум. Ако има нарушение на кръвно-мозъчната бариера, тези антитела могат да доведат до смърт на неврони. Разпространението им е приблизително при около 30% при пациентите със СЛЕ и техните нива силно корелират с невропсихиатрични изяви като когнитивни смущения, депресия, тревожност, рядко развитие на енцефалит. Освен това, анти-NMDAR – NR2 антитела са открити в мозъка на пациенти с лупус и в цереброспиналната течност, което предполага, че пробивът на кръвно-мозъчната бариера се случва при СЛЕ дори без анамнеза за възпалителни събития[10]. Доказват се с имуноензимни методи (ELISA) срещу NR2 субединицата за разлика от клетъчно-базирана IIF за доказване на анти-NMDAR – NR1 при лимбичния енцефалит.

Предиктивна стойност на автоантителата при СЛЕ

Изключително важно е да се отбележи, че автоантителата, свързани със системния лупус, се позитивират години преди първите клинични симптоми на заболяването[14], което дава възможност да служат като ранен предиктивен маркер за бъдещото развитие на заболяването. Наред с изброения смисъл на изследването им, това е една от причините за факта, че изследването им се реимбурсира от НЗОК.

В заключение, имунологичната диагностика на СЛЕ търпи непрекъснато и скоростно развитие. Установяването и доказването на нови патогенни автоантитела при пациенти със СЛЕ остава значително предизвикателство за науката и дават нови хоризонти за диагностика и прецизиране на терапевтичните подходи при това многолико заболяване.

книгопис:

1. Тsokos, GC., Lo, MS., Reis, PC., Sullivan, KE. New insights into the immunopathogenesis of systemic lupus erythematosus. Nat. Rev. Rheumatol. 2016 , 12 , 716–730.

2. Rahman, A., Isenberg, D.A. Systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med. 2008, 358, 929–939.

3. Barber, M.R.W., Drenkard, C., Falasinnu, T., Hoi, A, et al. Global epidemiology of systemic lupus erythematosus. Nat. Rev. Rheumatol. 2021, 17, 515–532.

4. Pagkopoulou, E., Loutradis, C., Papaioannou, M., Daoudaki, M., Stangou, M., & Dimitroulas, T. (2025). Autoantibodies in Systemic Lupus Erythematosus: Diagnostic and Pathogenic Insights. Journal of Clinical Medicine, 14(16), 5714. https://doi.org/10.3390/jcm14165714

5. Aringer, M., Costenbader, K., Daikh, D., et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019, 71, 1400–1412.

6. https://www.anapatterns.org/index.php

7. Goodnow CC. Multistep pathogenesis of autoimmune disease. Cell. 2007;130(1):25-35.

8. Rahman, A. Autoantibodies, lupus and the science of sabotage. Rheumatology 2004, 43, 1326–1336.

9. Hahn, B.H. Antibodies to DNA. N. Engl. J. Med. 1998, 338, 1359–1368.

10. Dema, B., & Charles, N. (2016). Autoantibodies in SLE: Specificities, Isotypes and Receptors. Antibodies, 5(1), 2. https://doi.org/10.3390/antib5010002

11. Arroyo-Avila, M., Santiago-Casas, Y., McGwin, G., Jr., et al. Clinical associations of anti-smith antibodies in profile: A multi-ethnic lupus cohort. Clin. Rheumatol. 2015, 34, 1217–1223.

12. Trendelenburg, M., Lopez-Trascasa, M., Potlukova, E. et al. High prevalence of anti-C1q antibodies in biopsy-proven active lupus nephritis. Nephrol. Dial. Transplant. 2006, 21, 3115–3121.

13. Fremeaux-Bacchi, V., Weiss, L., Demouchy, C., Blouin, J., Kazatchkine, M.D. Autoantibodies to the collagen-like region of C1q are strongly associated with classical pathway-mediated hypocomplementemia in systemic lupus erythematosus. Lupus 1996, 5, 216–220.

14. Slight-Webb S, Lu R, Ritterhouse LL, et al. Autoantibody-positive healthy individuals display unique immune profiles that May regulate autoimmunity. Arthritis Rheum. 2016;68:2492-2502.